HOMBRO: Examen neurovascular periférico

Examen neurovascular periférico

Hombro

• Anatomía

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:

1. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

2. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón;

3. Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).

4. Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal.

5. Articulación subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulación del hombro", se mueve junto a la escapulohumeral.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular);

y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps;y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa.

Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.

El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.

La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores.

• Biomecánica, rango de movilidad articular

El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio:

1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal.

2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.

3. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º.

Dirige los movimientos de rotación externa (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna  (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor).

La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro.

4. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción.

• Examen clínico

Inspección

Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado "muñón del hombro", convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel.

Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia también la fosa supra e infraclavicular.

Desde atrás, vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula.

Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, el ángulo posteroexterno del acromión, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo.

Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior.

Desde arriba, vemos la "U" ósea formada por la clavícula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.

Como ejes clínicos del hombro tenemos que, la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica; igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamaño, alteraciones de la piel; en músculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular.

Palpación

Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefacción o edema (fóvea), infiltración (inflamatoria o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos, articulares o de partes blandas.

En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia:

1. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, diástasis, luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulación acromioclavicular.

2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso.

3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo; después de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; allí se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.

4. Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular.

5. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "síndrome bicipital"; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital.

6. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor.

7. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular.

8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis.

9. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas.

10. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales:

a) Resto de la "U" ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular.

b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa.

c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.

d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral.

e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla.

f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.

Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

Movilidad

Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso.

Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones.

1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.

2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro.

3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º).

4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º).

5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera.

6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás.

7. La circunducción es un movimiento combinado de los anteriores.

A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial.

Exámenes regionales

Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular.

• Patología más frecuente

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar.

1. Fractura cuello de húmero: Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del "hachazo", hundimiento por debajo del muñón del hombro.

2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión.

3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal.

4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero.

5. Luxación escapulohumeral: Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión.

6. Luxación  o disyunción acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión.

7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:

a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraespinoso)

· Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.

· Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor solo en el recorrido entre 60º y 120º.

· Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos.

· Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable; es necesaria una radiografía.

b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro).

· Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro.

· Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía.

c) Tendón de la porción larga del bíceps:

· Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON).

· Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero.

Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohumeral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro.

8. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general.

9. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación.

10. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección.